张家口市工会会员第六期住院互助救助实施办法(试行)

张家口市工会会员住院互助救助

实 施 办 法(试行)

第一章   总  则

第一条  张家口市工会会员住院互助救助项目，是张家口市总工会贯彻落实新时期党对群团组织的新要求，提升社会管理能力和公共服务水平，联合人保财险张家口市分公司，为全市工会会员推出的普惠民生工程，也是推进工会工作创新、服务会员职工的具体措施。

第二条  张家口市工会会员住院互助救助项目宗旨是通过为入会在职员工参保的形式，对因意外及患病住院的会员解决住院就医的困难，以减轻会员的后顾之忧，同时对因意外伤害致死、致残的会员及直系亲属进行救助。

第三条  张家口市工会会员住院互助救助项目原则是“权利和义务相结合，不以盈利为目的，从实际出发，立足职工，量力而行。”

第二章  领导机构工作部门及职能

第四条  张家口市工会会员住院互助救助领导小组（以下简称领导小组）负责对全市会员入保宣传、动员、组织工作。同时负责对互助救助资金的筹集、使用、管理工作进行监督，会同人保财险张家口市分公司研究制订和修改有关《张家口市工会会员住院互助救助实施办法》方案和相关细则。

第五条  领导小组下设张家口市工会会员住院互助救助项目工作办公室，负责日常工作。

第三章 互助救助对象范围和条件

第六条  凡本市辖区内机关、企业、事业单位、社会团体的在册会员（不包括离退休会员），以及签订一年以上劳动合同或形成一年以上事实劳动关系的进城务工人员，只要按规定缴纳互助救助金，均可在单位工会的统一组织下，以团体形式参加张家口市工会会员住院互助救助，不接受个人单独加入。（团体参加人数50人以上的单位,必须不少于本单位在册会员人数的80%；50人以下的单位，会员参加人数必须为95%。）

第七条  参加互助救助活动的单位团体必须提供以下材料：

1．《张家口市工会会员住院互助救助人员名册》电子版资料和打印名册盖章，投保单、统一社会信用代码证复印件、缴款单。

第四章  互助救助金的来源和管理

第八条  项目互助救助金的来源：

1．会员个人自愿缴纳的互助救助金；

第九条  参加项目的会员必须按期缴纳互助救助金。互助救助金一经缴纳，除有重复交纳情况之外，不再退还。每个年度为一期，缴费标准为每份每年20元。每位会员每年最多选择3份，按所缴份数叠加进行补助，按年度续费。当年缴费，符合张家口市工会会员住院互助救助条件的会员，当年享有申请补助的权利。

第十条  会员个人缴纳的互助救助金，由所属单位工会在发动会员参加张家口市工会会员住院互助救助时统一选择交纳份数，一次收取。

第十一条  张家口市工会会员住院互助救助项目采取“政府监督，工会调控，商业运作”的运行模式。各基层工会负责向会员收取互助救助金，统一交纳到互助救助项目专用账户。

第十二条  市总工会积极争取市人力资源和社会保障局的支持和配合，同医保稽查部门成立监管队伍，对会员住院的真实性稽查核实。市总工会及人保财险张家口市分公司负责项目资金的管理和使用，并建立相关的管理制度。

第十三条  凡未参加项目的会员，不享受互助和救助。

第五章  互助救助金的申请和给付

第十四条  参加项目的会员在项目当期内、在项目领导小组认定的定点医院住院治疗，且住院费用经由社保部门认定报销后，凭住院结算单和本单位病假证明申请互助救助。

第十五条  参加项目的会员在项目当期内因意外伤害致死或致残，其直系亲属可申请互助救助。

第十六条  张家口市工会会员住院互助救助标准：

1．以下病症：慢性阻塞性肺气肿、哮喘 、慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、矽肺、肺纤维化、慢性心力衰竭、冠心病、先天性心脏病、高血压、心脏瓣膜病、慢性感染性心内膜炎、心肌疾病(含心肌梗塞)、慢性心包炎、冠状动脉搭桥或支架植入、脑血栓、脑梗、高血压脑出血、颅脑肿瘤、脑积液、慢性胃炎、消化性溃疡、肠结核、慢性肠炎、慢性腹泻、慢性肝炎、肝硬化、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、消化道肿瘤、痔疮、慢性肾炎、慢性肾衰、泌尿系慢性炎症、尿毒症、泌尿系肿瘤、慢性贫血、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性淋巴 瘤、紫癜、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲亢、甲减、糖尿病、营养缺乏病、痛风、骨质疏松、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、干燥综合征、血管炎、特发性炎症性肌病、系统性硬化病、骨性关节炎、子宫肌瘤、盆腔积液、卵巢囊肿、子宫附件肿瘤、颈椎、胸椎、腰椎、骶椎椎间盘突出、各关节骨折增生、骨科肿瘤，住院每份每日互助救助补助50元，住院1至10天（含10天）按照实际住院天数补助，最多补助5天；住院10至20天（含20天）每次补助7天；住院20天以上，每次补助10天。每人每年补助1 次。

2．除上述列明病症外及上述列明病症初次诊断，住院每份每日互助救助补助80元，住院1至10天（含10天）按照实际住院天数补助，最多补助5天；住院10至20天（含20天）每次补助7天；住院20天以上，每次补助10天。每人每年最多补助2 次；

3．因同一病因在3个月内2次住院治疗，视同一次住院。

4．住院津贴的互助救助仅限于在定点医院就医；

5．互助救助期限：一年；

6．收费标准：每份每年20元，每人最多可选择3份。

第十七条  会员在项目期内因意外死亡的，按选择份数每份其直系亲属可得到一次性互助救助金5000元。

第十八条  会员在参加项目期内因意外残疾的，按选择份数每份会员可根据评残等级以5000元为基数，按比例获得互助救助金。

第十九条  参加项目的会员住院治疗后，要在互助救助期内申请补助；因意外造成死亡或残疾的，均需要在意外发生的第一时间内，向人保财险张家口市分公司提出互助救助申请。 

第二十条  人保财险张家口市分公司接收到会员完整的互助救助申请资料后，15个工作日内将互助救助金划转至会员或其受益人银行卡内。

第二十一条  会员申请互助救助时，由本人或代理人收集资料，送至人保财险张家口市分公司服务窗口办理，会员应提供以下资料：

因意外或患病住院的：

1．定点医院住院发票原件或住院发票医院留存联加盖医院收费专用红章或住院发票复印件加盖留存单位红章或其他机构的赔付证明；

2．定点医院加盖红章的诊断证明、住院病历（包括住院病历首页、出院记录、住院志首页）；

3．会员单位病假证明；

4．身份证或户口本复印件；

5．会员本人《工惠卡》或银行卡复印件。

因意外导致死亡、残疾的：

1．保险公司制式材料（出险通知书、索赔申请书）；

2．伤残鉴定书（评残的）

3．居民死亡证明、火化证的原件（死亡的）；

4．身份证或户口本复印件；

5．会员本人《工惠卡》或银行卡复印件（评残的）；

6．所有受益人身份证复印件（死亡的）；

7．所有第一顺序受益人签字的受权委托书（死亡的）；

8．被授权受益人银行卡复印件（死亡的）；

第六章  审批权限及管理

第二十二条  互助救助金经市总工会及和区县总工会审批通过后，由人保财险张家口市分公司核查、赔付。

第二十三条  市总工会及市人力资源和社会保障局可以对人保财险张家口市分公司的互助救助过程进行监督、检查，对违反项目规定救助的，将向人保财险张家口市分公司问责。

第二十四条  各级工会要增强责任意识、风险意识。严格把好入口关，严格执行本办法之规定，坚决杜绝违规加入。市总工会将建立随机抽查机制，对各级工会进行不定期抽查，一经查出不符合本办法之规定的，对主要负责人进行问责。

第二十五条  市人力资源和社会保障局、市总工会及人保财险张家口市分公司成立监管小组，协同医保稽查部门对会员在定点医疗机构发生的住院的真实性进行检查、核实，经查实有违规现象，一是发现一例将取消定点医院资格；二是对开具不真实病假证明的参加项目单位，向当地职能部门反馈情况； 三是对参加项目会员取消申请享受互助救助金的权利，对已发出的互助救助金予以追回。

第二十六条  为确保张家口市工会会员住院互助救助项目安全运行和可持续发展，市总工会与人保财险张家口市分公司会在项目开展时签订相关合约，年度结束后根据运行情况有权进行方案的调整或浮动。

第二十七条  张家口市工会会员住院互助救助项目运行出现不可避免的风险和亏损，均由人保财险张家口市分公司承担经济赔付责任。

第二十八条  参加项目的单位、医疗机构和会员有权对违反本办法的行为向项目领导小组工作办公室举报（0313-2016750，0313-2050314）。

第七章  除外责任

第二十九条  被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或残疾的，本项目无互助救助责任：

1．投保人的故意行为；

2．故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3．因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4．妊娠、流产、分娩、药物过敏；

5．接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

6．未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

7．受酒精、毒品、管制药物的影响；

8．疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见8.5）；

9．非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

10．任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

11．恐怖袭击；

12．战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

13．从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

14．存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

15．酒后驾驶（释义见8.6）、无有效驾驶证（释义见8.7）驾驶或驾驶无有效行驶证（释义见8.8）的机动交通工具期间；

16．从事高风险运动（释义见8.9）期间, 但被保险人作为专业运动员从事其专业运动除外；

17．驾驶或搭乘非商业航班期间；

18．患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。

第三十条  因下列原因患病或遭受意外伤害入住医疗机构的，本项目无互助救助责任：

1．投保人的故意行为；

2．被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

3．因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4．被保险人妊娠、流产、分娩；

5．被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

6．被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

7．被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

8．任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

9．恐怖袭击；

10．先天性疾病和先天性畸形；

11．非因意外伤害或疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美容；

12．非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

13．一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗；

14．被保险人在家自设病床治疗；

15．投保前已有残疾的治疗和康复。

16．战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

17．被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

18．被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

19．被保险人酒后驾车、无有效驾驶证（释义见4.5）驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；

20．被保险人从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间，但被保险人作为专业运动员从事其专业运动期间除外；

21．被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；

22．被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）

期间。

第八章  附  则

第三十一条  参加项目的会员在一个互助救助期内发生工作调动的，由所调入单位按照本办法第三章之规定办理下一年度的续接项目关系。

第三十二条  互助救助期限为一年。按照互助救助金缴纳到人保财险张家口市分公司的次日零时起对头一年。

第三十三条  本办法从发文之日起开始执行。

第三十四条  本办法在执行中发生理赔的相关事宜由人保财险张家口市分公司产业部负责解释。

2021年4月13日

附件2：

工会会员住院互助项目定点医疗机构名单

1.河北北方学院第一附属医院

2.张家口市第二医院

3.张家口市第四医院

4.张家口市第五医院

5.张家口市传染病医院

6.张家口交通医院

7.张家口市安和医院

8.张家口市宣化区医院

9.宣化平安医院

10.张家口市宣化区庞家堡镇医院

11.张家口沙岭子医院

12.张家口市下花园区医院

13.张家口市崇礼区人民医院

14.张家口市万全区人民医院

15.张家口市蔚县人民医院

16.尚义县医院

17.康保县人民医院

18.张北县医院

19.张家口市察北管理区医院

20.阳原县人民医院

21.沽源县人民医院

22.怀来县医院

23.张家口市塞北管理区医院

24.怀安县医院

25.赤城县医院

26.涿鹿县医院

27.宣化钢铁公司职工医院

28.怀来县中医院

29.涿鹿县中医院

30.万全县中医院

31.阳原县中医院

32.张家口市第一医院

33.张家口仁盛医院

34.张家口市优抚医院

35.怀安仁济医院

36.河北北方学院附属第二医院

37.张家口仁爱医院